Cara Mendapatkan Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan dan Mengajukan Banding

Kemungkinan besar, jika tidak pasti, bahwa Anda pada akhirnya juga akan menjadi korban dari sistem pembayaran yang sudah ketinggalan zaman dan tidak efisien, meningkatkan persyaratan penggantian biaya yang rumit dan membingungkan, dan karyawan asuransi kesehatan yang bekerja terlalu lama dan kurang terlatih. Mengetahui cara untuk benar-benar menentang keputusan pembayaran klaim adalah kunci untuk menjaga kewarasan dan kesehatan finansial Anda.

Ketahui Detail Cakupan Anda

Tidak ada pengganti untuk mengetahui detail cakupan kesehatan Anda. Sementara Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau, secara informal disebut "Obamacare," menetapkan standar minimal untuk kebijakan asuransi kesehatan, masih ada perbedaan besar antara kebijakan individu berdasarkan pemilihan manfaat Anda, batas cakupan maksimum, deductible, pembayaran bersama, dan ketersediaan penyedia.

Informasi yang Diperlukan untuk Kontes Keputusan Pembayaran Klaim

Biasanya, indikasi pertama Anda bahwa klaim belum dibayar atau belum dibayar penuh adalah panggilan telepon atau tagihan dari dokter, rumah sakit, atau profesional perawatan kesehatan lainnya. Fakta bahwa penyedia mungkin telah dibayar salah tidak berarti bahwa Anda bertanggung jawab, tetapi Anda harus menyelidiki rincian klaim untuk memastikan kebijakan Anda mencakup layanan yang diberikan.

Jika Anda dapat menghindarinya, jangan bertengkar antara perusahaan asuransi dan penyedia atas jumlah pembayaran yang diterima penyedia. Penggantian biaya adalah subjek kontrak terpisah antara penyedia dan perusahaan asuransi - tujuan tunggal Anda adalah untuk memastikan layanan yang disediakan tercakup dalam polis Anda.

Investigasi Anda harus dimulai dengan pemahaman menyeluruh tentang polis asuransi kesehatan Anda dan ketentuan-ketentuannya, termasuk:

• Identifikasi Orang yang Terlindungi. Apakah penerima layanan penyedia dilindungi oleh polis asuransi kesehatan?
• Ketahui Detail Kebijakan Anda. Berapa polis asuransi dan nomor grup Anda? Apakah kebijakan Anda berlaku pada saat layanan diberikan? Apakah Anda membayar premi saat jatuh tempo? Dengan kata lain, apakah polis asuransi kesehatan Anda memiliki reputasi baik?
• Pastikan bahwa Prosedurnya Dicakup dan Disetujui. Apakah prosedurnya secara eksplisit atau implisit dicakup dalam ketentuan kebijakan? Apakah otorisasi sebelumnya atau pendapat kedua diperlukan? Jika demikian, apakah Anda memenuhi persyaratan? Apakah Anda memiliki dokumen untuk membuktikan kepatuhan Anda?
• Bayar Setiap Deductibles atau Co-Payment Due. Apa yang dapat dikurangkan dari Anda? Berapa copay Anda? Sudahkah Anda melakukan pembayaran bersama yang diminta dari Anda dengan penyedia? Apakah Anda memiliki bukti pembayaran Anda? Pemegang polis sering lupa bahwa biasanya ada tanggung jawab pembayaran bersama hingga maksimum polis terpenuhi.
• Konfirmasikan apakah Penyedia Tidak Ada atau Tidak Ada Jaringan. Perusahaan asuransi kesehatan biasanya memiliki panel penyedia tertutup yang telah setuju untuk menerima pembayaran khusus sebagai imbalan atas layanan yang diidentifikasi kepada pemegang polis asuransi. Semua anggota panel dianggap "dalam jaringan." Penyedia yang tidak berada dalam jaringan tidak diharuskan untuk menerima biaya yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi dan mungkin membebankan biaya lebih banyak kepada pasien daripada penyedia yang berada dalam jaringan. Sebagai akibat dari ketidakmampuan untuk mencapai kesepakatan atas harga dengan penyedia di luar jaringan, perusahaan asuransi kesehatan membatasi kewajiban pembayaran mereka ke jumlah dolar tetap atau jumlah persentase yang rendah dari biaya, meninggalkan defisit antara biaya dan perusahaan asuransi. pembayaran harus diselesaikan antara pasien dan penyedia. Tanpa sadar menggunakan penyedia di luar jaringan merupakan penyebab besar konflik antara perusahaan asuransi dan tertanggung.
• Memahami Prosedur Banding yang Terinci dalam Kebijakan. Polis asuransi kesehatan Anda memiliki bagian lengkap yang menjelaskan cara mempertanyakan klaim yang ditolak, seringkali dengan formulir terperinci, nomor telepon, dan situs web.

Setelah Anda menyelesaikan proses ini, Anda siap untuk membahas kebijakan Anda dengan perwakilan asuransi. Mengetahui layanan yang menjadi hak Anda adalah langkah penting untuk membuat perusahaan asuransi mempertimbangkan kembali posisi mereka.

Ketahui Detail Klaim Anda

Perusahaan asuransi kesehatan Anda akan mengirimkan kepada Anda penjelasan tentang manfaat (EOB) setiap kali menerima tagihan untuk layanan medis yang diberikan kepada Anda yang mungkin tercakup dalam polis asuransi kesehatan Anda. EOB sangat penting untuk memahami seberapa banyak Anda ditagih untuk layanan ini, berapa yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi atas nama Anda, jumlah sisa tagihan yang menjadi tanggung jawab Anda untuk dibayar, dan alasan serta perhitungan di balik keputusan perusahaan asuransi..

Anda harus membaca EOB dengan seksama sebelum menghubungi firma asuransi kesehatan Anda dan mengajukan banding. Tidak mengherankan, penyedia sering gagal untuk memberikan semua informasi yang diperlukan bagi perusahaan asuransi untuk mengadili klaim atau salah menerapkan kode diagnosis medis, yang mengarah pada penolakan klaim atau pembayaran dalam jumlah yang salah. Sebagai contoh, laki-laki ditagih untuk kondisi terkait kehamilan atau perempuan untuk masalah prostat tidak jarang. Setelah Anda meninjau EOB, hubungi penyedia untuk memastikan kode dan formulir yang tepat telah diberikan kepada perusahaan asuransi.

Sebelum menghubungi departemen sumber daya manusia perusahaan Anda (jika Anda cukup beruntung memiliki majikan yang menangani hal-hal seperti ini untuk karyawan mereka) atau firma asuransi kesehatan, Anda perlu membuat bebek Anda berturut-turut, lebih dari secangkir kesabaran, dan tekad ibu sepak bola Alaska.

Informasi yang Anda butuhkan selain rincian kebijakan Anda dapat ditemukan di EOB, dan termasuk:

• Nomor Klaim. Setiap klaim diberi nomor unik sehingga dapat ditemukan di sistem informasi klaim. Meskipun dimungkinkan untuk menemukan klaim tanpa nomor ini, jauh lebih sulit dan memakan waktu untuk perwakilan layanan pelanggan (CSR) dengan siapa Anda harus berbicara. Anda ingin CSR berada di pihak Anda, jadi buat pekerjaannya semudah mungkin anda manfaat.
• Rincian Penyedia. Memiliki nama, alamat, dan nomor telepon dari penyedia medis yang klaimnya diperselisihkan. Penyedia mungkin perusahaan, bukan individu, atau mungkin korporasi profesional dari dokter yang merawat. Anda perlu mengidentifikasi entitas kepada siapa pembayaran dipersengketakan.
• Tanggal Layanan. Beberapa layanan disediakan selama beberapa kunjungan atau hari, tetapi ditagih sebagai layanan tunggal. Pastikan Anda tahu tanggal layanan yang klaimnya dipertanyakan. Sebagai referensi, akan sangat membantu untuk mengetahui tanggal klaim diajukan kepada perusahaan asuransi oleh penyedia.
• Status Jaringan Penyedia. Banyak perselisihan pembayaran terjadi karena perbedaan jumlah yang dibebankan oleh dan dibayarkan kepada penyedia tergantung pada apakah itu ada dalam jaringan. Materi cetak perusahaan asuransi sering kedaluwarsa, dan mungkin tidak mencerminkan status jaringan penyedia yang benar. Menentukan status penyedia biasanya merupakan tanggung jawab Anda, jadi pertanyaan pertama Anda ketika mengatur janji temu dengan penyedia harus selalu untuk mengkonfirmasi status jaringannya. Banding Anda akan jauh lebih kuat jika Anda memiliki daftar penyedia in-network dari penyedia layanan asuransi pada atau sebelum tanggal Anda dirawat. Karena tidak memiliki bukti itu, Anda harus menunjukkan mengapa Anda memiliki alasan logis untuk percaya bahwa penyedia adalah penyedia jaringan, dan bahwa Anda tidak diberitahu tentang perubahan dalam status jaringan sebelum Anda diperlakukan..

Mendapatkan Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan

1. Mengajukan Banding Klaim Pembayaran Secara Informal

Jika Anda memiliki administrator tunjangan di tempat kerja Anda, bawa surat penolakan kepadanya dan jelaskan situasinya. Administrator mungkin memiliki jawaban mengapa klaim Anda ditolak. Jika tidak ditemukan alasan yang masuk akal, administrator dapat menghubungi perusahaan asuransi untuk Anda. Jika tidak, Anda mungkin akan ditawari saran profesional tentang cara melanjutkan.

Jika Anda sendiri yang menangani banding, hubungi perusahaan asuransi dan minta berbicara dengan CSR untuk kebijakan Anda. Tulis nama dan nomor telepon orang atau orang yang berbicara dengan Anda di perusahaan asuransi; jika Anda harus menelepon kembali, Anda akan mempersingkat waktu tunggu dan menghindari mengulangi informasi yang sama kepada orang baru.

Bersiaplah untuk menunggu lama pada panggilan pertama karena CSR harus mengumpulkan informasi, dan terlepas dari frustrasi Anda, bersikap sopan. Perwakilan klaim menangani pemegang polis yang marah dan tegang sepanjang hari dan akan menghargai permintaan yang tenang dan masuk akal. Banyak perusahaan asuransi memungkinkan perwakilan layanan pelanggan untuk menyesuaikan pembayaran hingga jumlah dolar tertentu sebagai niat baik dan cara untuk mengurangi biaya perselisihan di masa depan.

Semoga, CSR akan dapat dengan cepat menyelesaikan masalah apa pun yang mungkin Anda miliki selama panggilan Anda. Namun, jika CSR Anda tidak kooperatif atau tidak dapat memberikan solusi yang Anda inginkan, mintalah untuk berbicara dengan atasannya yang akan memiliki wewenang lebih besar untuk menyelesaikan masalah sebelum menjadi keluhan resmi.

Pastikan untuk mencatat semua percakapan telepon dengan penyedia dan perusahaan asuransi, termasuk tanggal dan waktu panggilan, nama-nama orang yang Anda ajak bicara, dan apa yang dibahas. Dalam dunia asuransi, di mana segala sesuatu merupakan potensi gugatan dan bencana hubungan masyarakat, dokumentasi adalah kuncinya. Jika orang yang Anda ajak bicara menawarkan untuk melakukan penyesuaian atau menghapus tagihan, minta mereka untuk mengkonfirmasi janji mereka secara tertulis, idealnya melalui email. Jika mereka tidak mau melakukannya, mintalah email mereka dan kirimkan kepada mereka konfirmasi atas pemahaman Anda tentang penyelesaian ini.

2. Banding Pembayaran Klaim secara formal

Jika Anda tidak dapat menyelesaikan masalah ini secara informal, Anda perlu mengajukan banding tertulis secara formal mengikuti proses yang dijelaskan dalam polis asuransi yang Anda ulas sebelumnya. Masukkan rincian klaim dan semua percakapan Anda sebelumnya dengan CSR dalam surat Anda kepada perusahaan asuransi. Tanda tangani surat Anda dan cetak beberapa salinan, simpan satu untuk file Anda dan kirimkan salinan terdaftar melalui Layanan Pos A.S. ke perusahaan asuransi Anda.

Juga, kirim salinan kedua kepada presiden perusahaan asuransi. Anda dapat menggunakan alamat yang sama di mana Anda mengirim banding klaim selama surat Anda dengan jelas ditujukan kepada perhatian presiden. Meskipun tidak mungkin bahwa presiden akan secara pribadi melakukan intervensi dalam banding Anda, siapa pun yang menangani klaim Anda akan mengetahui potensi minatnya dalam masalah ini dan berusaha untuk menghindari konsekuensi yang tidak menyenangkan dari perselisihan yang berlarut-larut..

Perusahaan asuransi adalah organisasi birokrasi yang besar, sehingga mendapatkan tanggapan biasanya memakan waktu 7 hingga 10 hari setelah menerima surat itu. Jika Anda belum menerima kontak dalam dua minggu, tulis surat kedua mengulangi rincian yang pertama, ditambah fakta bahwa Anda sebelumnya berkorespondensi dan diabaikan. Memiliki salinan korespondensi Anda akan berguna jika Anda harus melanjutkan ke komisi asuransi.

3. Tingkatkan Banding ke Komisi Asuransi Negara

Jika Anda tidak dapat menyelesaikan masalah ini dengan memuaskan Anda di perusahaan asuransi, langkah selanjutnya adalah meminta kantor komisaris asuransi negara Anda untuk melakukan peninjauan independen atas perselisihan Anda. Langkah ini biasanya diambil setelah Anda melalui proses banding internal rencana kesehatan Anda terlebih dahulu. Namun, jika Anda tidak mendengar kabar dari perusahaan asuransi dalam waktu dua minggu setelah mencoba melakukan kontak, hubungi komisi asuransi.

Pastikan untuk memasukkan semua dokumentasi dan catatan dari upaya Anda sebelumnya untuk menyelesaikan masalah ini, seperti:

• Polis asuransi kesehatan Anda
• Salinan EOB dan surat penolakan dari rencana kesehatan Anda
• Salinan korespondensi antara Anda dan rencana kesehatan Anda, atau antara penyedia layanan kesehatan Anda (seperti dokter, rumah sakit, atau lab) dan rencana kesehatan Anda
• Catatan terperinci dari percakapan dengan rencana kesehatan Anda

Perusahaan asuransi pada umumnya tidak suka menanggapi komisaris asuransi tentang permohonan banding; itu adalah hubungan masyarakat yang buruk, terutama jika perusahaan harus meminta persetujuan untuk kenaikan tarif. Namun, penting bahwa Anda tetap sopan dalam percakapan dan komunikasi Anda dengan semua perusahaan asuransi atau karyawan komisi asuransi negara dengan siapa Anda berhubungan.

Komisi asuransi tidak dapat menyelesaikan keluhan Anda, atau memaksa perusahaan asuransi untuk memutuskan untuk mendukung Anda. Namun, itu dapat memberi tahu firma asuransi mengenai perasaan mereka tentang validitas klaim Anda. Proses komisi biasanya adalah menghubungi perusahaan asuransi yang meminta informasi tentang keluhan Anda, sehingga memberi tahu perusahaan asuransi yang mendapat perhatian dari komisi tersebut..

Di banyak negara, kenaikan tarif asuransi tunduk pada persetujuan komisi asuransi sebelum mereka dapat dilembagakan. Komisi juga dapat mengasuransikan asuransi ketika dibenarkan. Sebagai konsekuensinya, perusahaan asuransi berupaya menyelesaikan masalah dengan pemegang polis sebelum pengaduan resmi atau kontak komisi asuransi dilibatkan.

4. Mengajukan Gugatan Terhadap Penanggung Dengan Pengacara Pribadi

Sebagai upaya terakhir, Anda dapat mengajukan gugatan terhadap perusahaan asuransi karena gagal membayar klaim. Namun, Anda hanya harus mengambil langkah ini jika Anda benar-benar yakin bahwa fakta ada di pihak Anda dan uang yang terlibat cukup signifikan untuk membenarkan biaya dan biaya pribadi dari suatu tuntutan.

Jika Anda telah mengikuti prosedur untuk naik banding dan mengajukan pengaduan ke komisi asuransi negara tanpa menerima kepuasan, Anda harus mempertimbangkan apakah Anda ingin melanjutkan gugatan. Perusahaan asuransi memiliki kantong yang dalam dan mereka mempertahankan sejumlah pengacara. Kemungkinan memenangkan gugatan atau menerima penyelesaian yang signifikan sangat rendah, jadi pastikan Anda memahami konsekuensi dari tindakan hukum sebelum Anda melanjutkan.

Klaim Tidak Dibayar Dapat Mempengaruhi Kredit Anda

Anda juga harus menyadari bahwa kegagalan membayar penyedia, meskipun jumlah yang terutang atau identitas pihak yang bertanggung jawab mungkin dalam perselisihan, dapat memiliki efek negatif pada skor kredit Anda jika dilaporkan. Lebih dari setengah akun agen penagihan berkaitan dengan tagihan medis yang belum dibayar. Sebagai hasil dari masa ekonomi, penyedia, terutama rumah sakit, lebih cenderung untuk mengubah akun yang tidak dibayar, terlepas dari alasan tidak dibayarnya, ke agen penagihan yang kemungkinan akan melaporkan utang ke agen pelaporan kredit. Anda perlu mempertimbangkan apakah membayar penyedia, meskipun Anda mengajukan banding klaim, bermanfaat untuk menjaga skor kredit Anda.

Untungnya, undang-undang, H.R. 2086, Undang-Undang Tanggung Jawab Hutang Medis, diperkenalkan di Dewan Perwakilan Rakyat pada tahun 2011. Hal ini dapat menghilangkan dilema apakah harus membayar faktur yang diajukan banding. Di bawah tagihan, setiap hutang medis sebesar $ 2.500 atau kurang akan dihapus dari laporan kredit Anda dalam waktu 45 hari penyelesaian atau pembayaran. Semoga RUU ini akan disahkan oleh Kongres pada tahun 2013.

Kata terakhir

Mendapatkan cakupan yang Anda bayar dalam polis terkadang merupakan masalah yang panjang dan membuat frustrasi. Tetapi dengan rajin mengikuti langkah-langkah di atas, Anda dapat meningkatkan peluang mendapatkan keputusan yang menguntungkan Anda tanpa penundaan yang ekstensif dan kesusahan pribadi..

Pernahkah Anda mengalami kesulitan dalam mendapatkan pembayaran klaim asuransi kesehatan? Apa hasilnya?