Apa itu Asuransi Kesehatan - Definisi & Cara Kerja

Yang memperburuk masalah, banyak orang tidak sepenuhnya memahami asuransi kesehatan atau komponen kebijakan tertentu. Akibatnya, mereka membeli polis yang tidak perlu mahal atau tidak menyediakan cakupan yang mereka butuhkan.

Inilah yang perlu Anda ketahui untuk memastikan Anda memiliki cakupan yang Anda butuhkan saat paling membutuhkannya.

Komponen Kebijakan Asuransi Kesehatan

Polis asuransi kesehatan adalah kontrak hukum antara perusahaan asuransi dan pemilik polis - dalam hal ini, Anda. Ketentuan kontrak biasanya terbatas, dan pemegang polis harus melakukan pembayaran (dikenal sebagai premi) untuk menjaga agar cakupannya aktif. Kontrak ini juga merinci berbagai kondisi di mana perusahaan asuransi akan bertanggung jawab atas biaya perawatan medis pemegang polis dan mungkin biaya keluarga mereka.

Polis asuransi kesehatan terdiri dari komponen-komponen berikut.

1. Premi Asuransi

Premi asuransi kesehatan adalah biaya yang Anda bayarkan untuk mendapatkan perlindungan kondisi medis dan perawatan yang dijelaskan dalam polis. Proses penjaminan menyortir Anda ke dalam kategori risiko spesifik berdasarkan faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin, dan riwayat medis. Jumlah premi Anda didasarkan pada faktor-faktor ini, dan itu dimaksudkan untuk mencerminkan kemungkinan bahwa Anda akan dikenakan biaya medis yang sama dengan atau kurang dari jumlah yang Anda bayarkan kepada perusahaan asuransi.

Penjaminan diperlukan untuk menghindari "seleksi yang merugikan." Premi ditetapkan cukup tinggi untuk mencegah mereka yang paling mungkin menggunakan asuransi dan cukup rendah untuk menarik mereka yang paling tidak menggunakannya. Underwriting memastikan bahwa mereka yang membeli asuransi kesehatan benar-benar memiliki risiko pilihan silang dan tidak hanya mewakili mereka yang membeli asuransi kesehatan karena mereka sakit atau berharap membutuhkannya..

2. Deductible

Asuransi kesehatan biasanya mengharuskan pemegang polis yang ditanggung menanggung sebagian risiko dengan membayar biaya medis awal hingga jumlah yang disepakati sebelum asuransi kesehatan bertanggung jawab untuk pembayaran. Jumlah ini dikenal sebagai dikurangkan. Ketika deductible meningkat, premi berkurang.

Deductible dapat berlaku untuk individu atau kelompok keluarga. Misalnya, suatu polis mungkin memiliki deduksi perorangan $ 3.000 dan $ 5.000 bagi keluarga. Dalam hal ini, perusahaan asuransi akan membayar klaim medis seseorang ketika 1) akumulasi biaya untuk individu tersebut melebihi $ 3.000 atau 2) total pengeluaran keluarga melebihi $ 5.000, meskipun total klaim individu tidak sama dengan $ 3.000.

3. Copays

Selain dikurangkan, pemegang polis biasanya harus membayar sebagian dari biaya setiap perawatan medis yang ditanggung. Copays ini dimaksudkan untuk mencegah penggunaan layanan medis yang sembrono.

Sementara copays yang lebih tinggi mengurangi paparan total perusahaan asuransi, jumlah setiap copay jarang cukup tinggi untuk menghasilkan pengurangan premi yang substansial untuk polis.

4. Asuransi Koin

Untuk membagi risiko dan membatasi penggunaan yang berlebihan, perusahaan asuransi meminta pertanggungjawaban pemegang polis atas tingkat pengeluaran yang disepakati, biasanya 80%. Batas ini dihitung setelah dikurangi dengan copay.

Sebagai contoh, misalkan Joe memiliki kista dihapus dengan total biaya $ 2.500. Setelah dia membayar $ 50 copay, perusahaan asuransi membayar 80% dari $ 2.450 yang tersisa, atau $ 1.960. Bagian Joe dari biaya adalah copay ($ 50) ditambah 20% sisanya dari jumlah setelah copay ($ 490). Total biaya out-of-pocket-nya adalah $ 540.

5. Pengecualian

Polis asuransi kesehatan biasanya tidak mencakup semua biaya pengobatan. Biaya yang tidak ditanggung dapat ditentukan oleh kondisi medis, jenis perawatan, atau penyedia medis.

Sebagai contoh, sebagian besar asuransi kesehatan tidak mencakup operasi kosmetik elektif, seperti facelift, tummy tuck, atau operasi bariatrik, kecuali pada kesempatan yang jarang. Pemegang Polis tetap 100% bertanggung jawab atas segala perlakuan atau biaya yang dikecualikan, dan biaya ini tidak berlaku untuk jumlah yang dapat dikurangkan yang ditentukan dalam polis.

6. Batas Cakupan

Asuransi kesehatan tidak bersifat terbuka. Perusahaan asuransi biasanya membatasi kewajiban mereka dengan menetapkan jumlah maksimum yang akan mereka bayar untuk biaya medis. Batasan ini biasanya berkisar dari $ 500.000 hingga $ 1 juta dan dapat berupa seumur hidup, tahunan, atau keduanya.

Misalnya, Anda mungkin memiliki batas tahunan $ 100.000 dan batas seumur hidup $ 500.000. Itu berarti perusahaan asuransi membayar hingga $ 100.000 dalam periode 12 bulan dan mencakup total biaya seumur hidup hingga $ 500.000 yang terakumulasi. Setelah batas tercapai, asuransi kesehatan menghentikan pembayaran selama sisa periode itu, dan pemegang polis bertanggung jawab untuk membayar biaya apa pun di luar jumlah itu.

Sementara batas cakupan $ 1 juta mungkin tampak signifikan, biaya medis dapat bertambah dengan cepat. Misalnya, bayi prematur dapat memerlukan berminggu-minggu rawat di rumah sakit dan berbagai operasi, yang menghasilkan perawatan ratusan ribu dolar. Transplantasi organ dapat dengan mudah berjalan melawan batas cakupan jika ada komplikasi.

Beberapa perusahaan asuransi menawarkan batas cakupan yang lebih tinggi, tetapi mendapatkannya biasanya memerlukan negosiasi, penjaminan tambahan, dan premi yang lebih tinggi. Jika Anda menginginkan batas pertanggungan yang lebih tinggi, bekerja sama dengan perusahaan asuransi untuk menyetujui batasan sebelum Anda membeli polis. Penanggung tidak mungkin menaikkan batasan pada polis yang sudah berlaku karena permintaan pertanggungan yang lebih tinggi biasanya berarti pemegang polis sudah tahu mereka akan membutuhkan lebih banyak cakupan.

Sebelum Anda membeli polis, beri perhatian khusus pada bahasa polis untuk memastikan cakupan memadai untuk memenuhi kebutuhan potensial Anda.

7. Maksimum Kehabisan Saku

Kebalikan dari batasan pertanggungan, komponen ini berlaku untuk paparan maksimum tertanggung untuk pembayaran ketika kontrak asuransi kesehatan berlaku. Setelah batas out-of-pocket tercapai, perusahaan asuransi membayar semua biaya tertutup di masa depan hingga batas pertanggungan - meskipun copays dan pengecualian tetap berlaku.

Sebagai contoh, jika maksimum out-of-pocket Anda adalah $ 3.000 per tahun, setelah Anda membayar jumlah itu, perusahaan asuransi akan membayar 100% dari setiap biaya tambahan yang dilindungi, dikurangi biaya yang diperlukan.

8. Panel Penyedia

Salah satu manfaat tambahan terbesar dari memiliki polis asuransi kesehatan adalah jadwal pembayaran potongan biaya yang dinegosiasikan antara perusahaan asuransi dan pemasok dan penyedia layanan kesehatan. Dalam beberapa kasus, jumlah yang Anda bayar untuk perawatan yang tercakup mungkin 30% hingga 40% lebih rendah dari biaya “biasa dan adat” penyedia layanan..

Misalnya, layanan yang akan menelan biaya pasien yang tidak diasuransikan $ 1.000 dapat dikenakan biaya pemegang polis $ 300 hingga $ 400 atau kurang. Setiap perusahaan asuransi menegosiasikan diskon dengan penyedia berdasarkan jumlah pemegang polis perusahaan asuransi dan proyeksi pemanfaatan layanan penyedia.

Dokter, rumah sakit, dan penyedia medis lainnya dikategorikan sebagai "dalam jaringan" atau "di luar jaringan".

• Dalam Jaringan. Praktisi dalam jaringan memberikan diskon tertinggi. Perusahaan asuransi mendorong pemegang polis untuk memanfaatkan penyedia dalam jaringan dengan menutup semua atau sebagian besar biaya penyedia ini dengan harga yang dinegosiasikan. Mereka juga dapat mengurangi copays atau coinurance ketika pemegang polis menggunakan penyedia dalam jaringan.
• Di Luar Jaringan. Praktisi dan penyedia medis yang belum menegosiasikan tarif pilihan atau diskon minimal ditetapkan di luar jaringan. Jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, Anda biasanya akan membayar biaya lebih tinggi daripada untuk layanan serupa yang disediakan oleh penyedia di-jaringan. Anda juga dapat dikenakan persentase copay yang lebih tinggi dan koin-koin yang lebih tinggi.

9. Pra-otorisasi

Preauthorization mendapatkan persetujuan terlebih dahulu untuk prosedur medis atau kunjungan spesialis. Ini memastikan bahwa layanan atau kunjungan akan ditanggung. Sebagian besar perusahaan asuransi memerlukan pra-otorisasi sebelum setuju untuk melakukan kunjungan ke spesialis.

Preauthorization tidak menjamin layanan akan ditanggung. Alih-alih, itu menegaskan bahwa perusahaan asuransi bermaksud untuk menutup layanan - peninjauan kembali klaim dan menentukan layanan diperlukan. Banyak perawatan non-kritis membutuhkan preauthorizations. Dan biasanya tanggung jawab pemegang polis untuk mengetahui apakah diperlukan otorisasi ulang. Kegagalan mendapatkan preauthorization dapat mengakibatkan penolakan klaim.

Berikan perhatian khusus pada persyaratan preauthorization ketika mengunjungi dokter spesialis berdasarkan rekomendasi dokter utama Anda. Banyak pengasuh utama berada dalam jaringan tetapi mungkin secara tidak sadar merujuk pasien ke spesialis di luar jaringan. Dalam kasus-kasus seperti itu, pasien dikenakan sanksi dengan biaya yang lebih tinggi dan mungkin klaimnya ditolak sepenuhnya.

10. Penjelasan Manfaat (EOB)

Penanggung umumnya mengirim penjelasan tentang pembayaran klaim medis setelah diputuskan atau disetujui. Penjelasan tentang manfaat ini, atau EOB, umumnya menggambarkan apa yang dicakup dan apa yang mungkin telah dikecualikan. Ini juga menguraikan biaya kontrak akhir untuk layanan, proporsi biaya yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi (dan jumlah yang tetap menjadi tanggung jawab pasien), dan penjelasan tentang bagaimana berbagai jumlah dihitung.

Selalu tinjau EOB untuk menentukan apakah pembayaran perusahaan asuransi sesuai dengan pemahaman Anda tentang kebijakan tersebut.

Mengajukan Keputusan Klaim

Sebagian besar asuransi kesehatan bergantung pada sistem informasi lama untuk meninjau dan melakukan pembayaran klaim. Sistem ini telah diubah berulang kali selama bertahun-tahun, sehingga sering terjadi kesalahan. Beberapa ahli mengklaim bahwa kesalahan terjadi pada 8% hingga 10% dari klaim yang diputuskan.

Untuk membantah keputusan klaim perusahaan asuransi, gunakan prosedur berikut:

1. Hubungi Penanggung. Hubungi perusahaan asuransi di nomor telepon yang tercetak di EOB. Jika Anda menelepon, tindak lanjuti percakapan Anda secara tertulis untuk mengonfirmasi apa yang Anda pahami dan tindakan selanjutnya.
2. Dapatkan Nama dan Informasi Kontak untuk Siapa Saja yang Anda Bicara. Catat nama, alamat, dan nomor telepon orang yang Anda ajak bicara. Gunakan nama orang-orang ini untuk mempersonalisasi percakapan. Ini dapat membantu mereka melihat Anda lebih dari sekadar keluhan lain dan membuat mereka lebih bersedia membantu Anda.
3. Simpan Catatan Yang Baik. Dokumentasi yang akurat sangat penting ketika membantah keputusan klaim. Jangan pernah mengandalkan ingatan Anda sendiri. Penanggung pada umumnya adalah organisasi birokrasi yang besar dengan berbagai tingkat manajemen. Hasil yang baik dapat membutuhkan berminggu-minggu, atau bahkan berbulan-bulan, untuk diselesaikan sepenuhnya, jadi pastikan untuk mendokumentasikan setiap langkah proses.
4. Jangan Menyerah. Tingkatkan permintaan Anda ke atasan jika Anda mengalami hambatan, perwakilan yang bermusuhan, atau keputusan yang tidak Anda setujui. Sebuah surat kepada presiden perusahaan asuransi dan komisaris asuransi negara Anda akan menghasilkan aktivitas pada klaim Anda, tetapi Anda hanya boleh menggunakannya sebagai upaya terakhir.

Jika dan ketika kesalahan terjadi, perlu diingat bahwa personel di perusahaan asuransi mungkin sama bingungnya dengan Anda. Marah atau berperang tidak akan membantu Anda mencapai hasil yang Anda inginkan.

Kata terakhir

Kesehatan yang baik adalah aset Anda yang paling berharga, dan Anda harus melindunginya dengan cara apa pun. Nilai asuransi kesehatan tidak dapat dilebih-lebihkan.

Menjadi tanpa asuransi kesehatan dapat mengakibatkan tertundanya perawatan, biaya ratusan ribu dolar, dan bahkan kebangkrutan jika terjadi kecelakaan, penyakit besar, atau kondisi kronis. Lindungi diri Anda dan keluarga Anda dengan menjadi pembeli informasi asuransi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan khusus Anda.

Bagaimana dengan asuransi kesehatan membingungkan Anda?

(kredit foto: Bigstock)